Zorgvuldigheidsclausule Het is de verantwoordelijkheid van de aanvrager om de therapeut voldoende te informeren. De therapie kan een veranderingsproces op gang brengen; in welke mate is vooraf niet te voorspellen en van meerdere factoren afhankelijk. De therapeut zet zich in voor het geven van een zorgvuldig opgebouwde therapie en draagt zorg voor een passende en respectvolle begeleiding. De aanvrager is in staat en bereid verantwoording te nemen voor het eigen proces. De PRI- therapeut is op geen enkele wijze aansprakelijk voor de gevolgen van de door de client in de therapie eventueel hervonden herinneringen.
Ondertekening Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze therapieaanvraag, dat ik onderstaande informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met genoemde zorgvuldigheidsclausule. Ook heb ik het stappenplan en de contra-indicaties gelezen.
Profieltest : in het formulier wordt u gevraagd de scores in te vullen van de profieltest . Deze profieltest kunt u vinden in de 3 boeken van Ingeborg Bosch, op deze website (via het linkerhoofdmenu) en in het boekje bij de DVD PRI, een kennismaking .
NB Een rode ster ( * ) achter het invoerveld geeft een verplicht invoerveld aan.
Binnen drie dagen na ontvangst van uw aanvraag, zal de therapeut van uw keuze telefonisch of per e-mail kontakt opnemen. Indien u na vier àvijf dagen niets gehoord hebt, zijn er mogelijk technische problemen. Wilt u dan zsm een mail sturen, zodat we actie kunnen ondernemen. Als u de aanvraag om technische reden niet kunt versturen bel dan met telefoonnummer 06.275.23.669 : let op, dit nummer is niet bedoeld voor andere vragen, die kunt u via het contactformulier sturen.
Na het eerste kontakt met de therapeut is er in principe binnen 3 weken een mogelijkheid voor een intakegesprek.
Deze PRI- therapie aanvraag wordt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid en vertrouwelijkheid behandeld. De aanvraag wordt, naast een administratieve vastlegging, alleen gelezen door de therapeut van uw keuze en door Ingeborg Bosch.
U kunt het formulier op uw komputer bewaren via "opslaan als" (linksboven in de statusbalk van de browser) en printen via het printicoon in de linkerbalk.
Aan welke therapeut wilt u dit formulier zenden? Angela de Werdt - Eindhoven Annemarie vd Woestijne - Amsterdam Anneke vd Poll - Amsterdam Astrid Verholen - Amsterdam Astrid Verholen - Antwerpen Berend Diekerhof - Apeldoorn Catrine Koedoot - Den Haag Ellen Joosten - Rotterdam Emmerique Granpré Moliere - Amsterdam Friso v.d. Heijden - Eindhoven Ginny Wenas - Hoorn Gitta van Haagen - Alkmaar Helga Bosman - Groningen Helga Bosman - Ede-Wageningen Hester Peddemors - Utrecht Ineke Schavemaker - Haarlem Jacolien Teekman - Utrecht Jos Houtenbos - Apeldoorn Julia Blauwkuip - Arnhem Lenneke v Hastenberg - Hilversum Lizet Heijnen - Roermond Marieke van Leijen - Zeist Mariëlle de Natris - Rotterdam Nynke Neijzen - Zeist Quinta Ansem - Breda Quinta Ansem - Zeist Renata Traas - Amsterdam Rennie Bosman - Amsterdam Rob Cramer - Amersfoort Rob Cramer - Zwolle Ronald Korink - Amsterdam Sander van Poelje - Hilversum Saskia Vink - Hoofddorp Severine Vrenken - Weert Sylvie van Lanschot - Den Bosch Ursula Ossendrijver - Zeist Watze Hepkema - Den Haag Yvonne Raaijmakers - Den Bosch * Voornaam + Achternaam * Straatnaam + huisnummer * Postcode * Woonplaats * Telefoon (thuis/werk/mobiel) * E-mailadres * Geslacht Man Vrouw * Geboortedatum 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
* Burgelijkestaat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Alleenstaand Weduwe * Aantal kinderen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * Score Angst 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 * Score PA 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 * Score VH 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 * Score VM 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 * Score OvB 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 * Opleiding * Beroep * Welke boeken van Ingeborg Bosch hebt u gelezen? * Wat is uw hulpvraag? * Informatie uit uw jeugd (gezinssituatie, plaats in het gezin en gebeurtenissen waarvan u denkt dat die relevant zijn voor deze therapie) * Recente ervaringen die van belang kunnen zijn om te weten * Gebruik van tabak, alcohol, drugs (soort, hoe vaak en hoeveel) * Eventuele overige verslavingen (soort, hoe vaak, hoeveel) * Medicijngebruik nu en in het verleden (middel, dosering, sinds wanneer) * Fysieke gesteldheid (lichamelijke klachten, ziektes, verstoord slaap- en eetpatroon) * Heeft u eerdere hulpverlening gehad? (zo ja: in welke vorm, wanneer, hoelang en met welk resultaat) * Indien u eerdere hulpverlening hebt gehad, was daarbij sprake van conflicten met de hulpverlener(s)? Zo ja, welke? * Zijn contra- indicaties van toepassing? (zo ja, welke?) * Heeft u zich in het verleden al eens bij een therapeut van de PRI-website aangemeld? zo ja, bij wie? * Opmerkingen/vragen